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中智上海经济技术合作有限公司

发表日期:2018-06-02 | 来源 :中国医药健康网Medicine120|中国医药产业信息资讯门户|中国健康产业信息平台|中国医疗健康门户|健康生活第一平台 | 点击数: 次 收听:
 

员工补充福利保障指南2018

一、 对象:

凡以团体形式参加中智补充医疗保障计划且参保单位按时缴费、身体健康的中国员工(简称被保障人)。加入本计划之前已患有恶性肿瘤、心脏病(心功能不全Ⅱ级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压病(Ⅱ级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病(国家法定传染病)、艾滋病和性病等疾病及正患病住院、全休、半休者不能作为被保障人。

二、 如实告知:

1. 被保障人故意或过失未履行如实告知义务的,本公司对相应的医疗费用不承担给付义务。

2. 被保障人应当仔细阅读并认可本《补充医疗保障计划实施细则》的相关内容及注意相关免

责事项。

三、 就诊范围:中国大陆境内。

四、 就诊指定医院:

1. 门诊:医保定点的二级(含)以上公立医院。

2. 急诊﹡:医保定点的一级(含)以上公立医院

3. 住院:医保定点的二级(含)以上公立医院(不含联合病房)。

北京地区持蓝本就医,蓝本指定开放 4 家医院,申请时需提交蓝本指定医院截屏。

本指定医院存在严重不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门有关规定的,中智公司有权利取消就诊指定医院资格并通知被保障人。

五、 补充医疗保障金给付范围:

1. 被保障人在保障期限内,在指定医院诊治影响健康之疾病(十七种重大疾病除外*)、计划生育及意外事故等所发生的必要且合理的医疗费用,并符合当地基本医疗保险范围内的个人自负部分。

2. 计划生育医疗费是指女性被保障人符合国家计划生育政策前提下所产生的医疗费包括女性被保障人从初次确诊怀孕至产后 42 天检查结束,期间发生的符合当地城镇生育保险支付范围的、合理且必需的生育医疗费用在扣除当地生育保险支付的生育津贴(即生育医疗费)部分后,按约定比例给付报销,已婚者人工流产、引产等终止妊娠措施而发生的医疗费用。

六、 补充医疗保障金申请时限:

医疗费用应在费用发生之日起 90 天内提出申请,并不得晚于次年 3 月 31 日,逾期不予办理。

七、 补充医疗保障金申请须知:

1. 被保障人必须在社保缴纳地就诊,有社保卡、医保卡或医疗蓝本的,必须持卡、持本就医;被保障人在异地就医必须急病急诊。如社保缴纳地可办理医保结算的,在异地发生的急诊医疗费用必须先在社保缴纳当地医保中心办理医保结算后方可理赔;

2. 被保障人长期在异地工作的,如社保缴纳地可办理就医关系转移手续的,应事先办理就医关系转移,异地发生的门、急诊及住院医疗费用在社保缴纳地医保中心办理医保结算后方可理赔(因各地医保结算时间、方式不一,如需结算,请尽早与社保缴纳地医保中心或当地社保委托机构相关人员联络)。如社保缴纳地无法办理就医关系转移手续的,则被保障人住院诊治必须回社保缴纳地持卡就医,方可申请补充医疗保障金。请按各地医保的规定时效完成结算(如上海医保为次年的 3 月 31 日前)。

八、 补充医疗保障金申请手续:

1. 办理门、急诊理赔申请时,需提供以下资料:

(1) 被保障人按要求完整填写并签字的《员工补充医疗报销单》;

(2) 医疗机构出具的完整的医疗费用原始收据;如使用自助设备挂号、付费时出具的凭证,请换取人工打印收据(发票);

(3) 就诊当日完整的病历复印件及病历卡封面复印件;

(4) 如有检查及化验,需提供检查、化验报告复印件;如有治疗费用,需提供治疗单的复印件;

(5) 医疗费明细账单,包括药品明细单,治疗、检查、化验明细单等。

2. 办理住院理赔申请时,需提供以下资料:

(1) 被保障人按要求完整填写并签字的《员工补充医疗报销单》;

(2) 医疗费收据原件;(如医疗机构另有医保结算清单的也需提供)

(3) 出院小结复印件;

(4) 医疗费用明细清单;

(5) 身份证复印件

3. 特殊情况需提供的资料:

(1) 需长期治疗的慢性病(高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等),首次申请补充医疗保障金时须提供既往详细的疾病诊断依据及近期相关的检查报告。

(2) 人流需提供结婚证复印件;

(3) 产前检查需提供结婚证、准生证、围产保健手册封面及产前记录页的复印件;

(4) 一级医院急病急诊需在收据及病历上加盖医院急诊章;

(5) 肠道科、传染科如病历不能取出,只需在收据上加盖医院“肠道科”章或“传染科”章;

(6) 如出现收据上姓名有误需在收据上加盖医院姓名更改章;

(7) 如医疗费用已由第三方理赔的,另提供他方理赔清单;

(8) 如已办理医保结算的,需另提供医保结算单原件及收据复印件。

(9) 如申请意外医疗费用,需提供保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

上述资料用订书机装订后邮寄(挂号)、EMS 或送至:上海市衡山路 922 号建汇大厦26 楼安心理赔收,邮编 200030,服务热线:4008166768*1。安心理赔在收到员工医疗报销凭据后会发送受理短信通知员工,理赔后直接汇入员工指定银行卡,并发送短信及邮件通知员工(如员工手机号码、邮箱有变更请及时与客服人员联系)。

九、 有下列情形之一的,不能享受保障金:

1. 未在指定医疗机构

被保障人未在指定医疗机构就诊所发生的医疗费用:如营利性医疗机构(民办/民营/私立医院以及诊所)、康复医院、联合诊所及联合病房、私人诊所、外宾门诊/外宾部、特需(特色)门诊、药房坐堂门诊、各级卫生防疫站、贵宾(特需)病房、中外合资医院、地段医院、卫生院、社区卫生服务中心、各医院附属门诊部及康复科、整形科及被中智公司取消指定医院资格的医疗机构等。

2. 未提供医保收据

(1) 正常缴纳社会保险的被保障人,未持卡就医所发生的医疗费用收据;

(2) 手写收据。

3. 外配药:外配处方或自行购药

4. 非保障责任

(1) 被保障人因打架斗殴、酗酒、酒精中毒、吸毒、自杀、故意自伤、交通事故、医疗事故、被动物咬伤所发生的全部医疗费用(其中包括各种鉴定费、验伤费、调解费);

(2) 被保障人因患艾滋病、性传播疾病、精神疾病、精神分裂症、先天性疾病、遗传性疾病所发生的医疗费用;

(3) 被保障人保前未治愈的疾病;

(4) 被保障人在保障期限内因初次罹患十七种重大疾病所发生的医疗费用(参加十七种重大疾病保障计划者除外);

(5) 各种心理咨询、各种体格检查(如婚前检查、孕前检查、出国检查、预防接种前的各种检查、驾驶员审证检查、筛查等),预防针(含狂犬、流感、肝炎等所有疫苗);

(6) 各种不属医保范围的自费麻醉药品及麻醉相关费用:如无痛检查(胃镜、肠镜、气管镜)无痛人流术的麻醉药品及麻醉相关费用;

(7) 专门进行科研和临床验证所发生的全部医疗费用;

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